Главная Общество НЕТ ТЕПЕРЬ У ГОРОДА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ!

"НЕТ ТЕПЕРЬ У ГОРОДА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ!"

НЕТ ТЕПЕРЬ У ГОРОДА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ!

 

Экспертный клуб Новосибирска провел  круглый стол на тему: «В каких переменах нуждается первичная медицина Новосибирской области?»

 

Владимир ЧЕРНЫШЕВ, бывший руководитель горздравотдела Новосибирска, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППВ НГМУ:

- Главное в первичной медицине – это проблема с кадрами. Ситуация развивается негативно. Идёт процесс старения врачей, работающих в муниципальных больницах. С 2005  по 2017 год количество 30-летних сократилось с 18,6 до 16,6%, а количество 55-летних выросло с 13 до 19%. Частный сектор расширяется и развивается: доля госучреждений сократилась с 93 до 88 %, а частных учреждений стало больше в 2,3 раза – с 4% до 9,3%. Каждый десятый врач работает в частной организации. 
   Ещё одна проблема - нехватка медицинских кадров в сельской местности. На селе обеспеченность врачами в 3 раза ниже, чем в городе. 14,5 % в селе – 45,2% в городе.
   Мероприятия, которые проводит министерство здравоохранения, не только не дали результата, но даже нанесли некоторый урон. Взять материальное стимулирование участковой службы – 10 тысяч рублей.    В конечном счёте, во многих поликлиниках мы потеряли специализированные службы. Они перешли в участковые. Но и участковые службы не укомплектованы до конца – в среднем по стране на 70%. 
   В селе программа «Земский доктор» тоже, к сожалению, не решила проблему. С 2012 по 2017 гг. прошло по этой программе 28 968 человек, но количество врачей увеличилось всего на 7 тысяч (т.е. в 4 раза меньше, чем поучаствовало в программе). 
   За 2000-2010 гг. обеспеченность врачами и средним медперсоналом сократилась на 11%.
   Теперь посмотрим, что у нас с обучением врачей. Наборы в мединституты не сокращаются, но количество направленных на работу в медучреждения составило 20,2%. 30% выпускников вообще в медицину не пришли. Министерство вышло с инициативой увеличить набор в вузы на 30%. Но врачи-то нужны прямо сейчас. И раз наши выпускники разбегаются кто куда, мы приглашаем на работу гастарбайтеров. 
   Что ещё, на мой взгляд, не способствует увеличению количества практикующих врачей? То, что люди стали считать медицину сферой обслуживания - с соответствующим отношением к врачам. СМИ вносят определённый негативный вклад, когда начинают во всех красках расписывать ошибки врачей. Да, наши ошибки очень дорогие. Но, к сожалению, какой-то их процент неизбежен по целому ряду причин. И тут надо разбираться в каждом конкретном случае, а не писать голословно, что врач – преступник. 
   Материальное поощрение в медицине имеет большое значение. Сегодня эта проблема не решена до конца. Эффективный контракт жёстко регламентируется Москвой. Нам говорят: стой там – иди сюда, добивайся результата, но делай только так, как мы тебе говорим. У нас много толковых главных врачей, но они связаны по рукам и ногам.
Саму по себе систему я бы назвал либерально-популистской. У нас даже президента убедили, что врачи должны принимать до последнего пациента, что они должны работать в любое время. Никакой личной жизни, ты на вечном посту, ты всем обязан. В такой ситуации сложно работать. У нас также много необоснованных посещений, не используются возможности, которые нам сегодня дарит технический прогресс. За рубежом используется и скайп, и электронная почта, и прочее для того, чтобы связаться с доктором и решить проблему. Мы в этом плане сильно отстаём.
   Недофинансирование. Это самый больной вопрос. Финансирование составляет не более 3,6 % от ВВП. А надо не менее 6%, только тогда здравоохранение будет функционировать нормально. В распоряжении министерства здравоохранения 72 000 зданий, из них 8 000 находятся в ветхом или аварийном состоянии. Надо заменить 40% оборудования. Хотя и уже имеющееся оборудование используется не в полной мере. 
   Вот из этих факторов и складывается оценка нашей работы, которая дана пациентами: 65% опрошенных считают, что за последние 5 лет здравоохранение ухудшилось, 17,9% считают, что никаких изменений не произошло. 
   На сегодня мы не чувствуем серьёзного, научно-обоснованного подхода к работе со стороны министерства здравоохранения. В начале года издаются одни приказы, в конце года их уже переделывают. Только мы изучили приказ, а его уже отменили.
   Я работу нашего министерства здравоохранения сравниваю с бегом на месте. Движений много, а продвижения вперёд никакого. Недавно я разговаривал с академиком Воеводой, он сказал, что в Ханты-Мансийске врачам некуда устроиться. У них средняя заработная плата в 4-5 раз выше, чем средняя по экономике. 
   Что касается молодых специалистов. Во многих странах существует, в той или иной форме, послевузовское распределение. Ведь государство тратит до 1 млн рублей на подготовку одного человека, и ещё миллион, чтобы он куда-то поехал. Да, тогда выходит, что нарушается право человека на выбор места работы. Но если хочешь учиться за счёт государства – будь готов отработать. Однако это должно быть законодательно утверждено. Врачу, приехавшему по распределению, должны быть созданы нормальные условия работы и жизни. Ну и достойная зарплата, разумеется.

Владимир ЯРОХНО, главврач городской больницы скорой медицинской помощи №34, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заслуженный врач РФ:
- Сегодня есть проблема здоровья населения, у неё экономические и социальные корни. Организация системы здравоохранения – это только часть той большой проблемы. 
   Я работаю «на земле» – в больнице скорой помощи. Знаю, где кого убили, когда привезли в город некачественный героин, а когда - фальсифицированные спайсы. То есть, мы видим население с той стороны, где боль, беда, видим, насколько оно не защищено. Не секрет, что болеют чаще бедные люди – они составляют большую часть наших пациентов. Что-то мы, врачи, можем поправить, вылечить. Но есть вещи, в которых мы не можем помочь, которые от нас не зависят. И главнейшая из них – это то, что общество, правительство, профильное министерство не определились с национальной стратегией организации оказания медицинской помощи. Мы, специалисты, как и наши пациенты, не понимаем, куда идём.
Вот яркий пример: поправки в 131 закон, в результате которых все медучреждения перестали подчиняться местным органам власти. Нет теперь у города здравоохранения. То есть органы, которые должны этим заниматься, ещё есть, но они не могут помочь людям, это законодательно запрещено. Приходится для этого находить лазейки, идти на какие-то уловки. Почему, для чего? Какой дурак придумал, что надо оторвать первичное здравоохранение от первичной власти и от первичного общества? Есть же муниципалитеты, местные органы власти, которым виднее, что происходит на местах, но их исключили из цепочки.
   Об ОМС. У нас существует система обязательного медицинского страхования (ОМС). Она кому нужна? Десятки лет она забирает деньги, поступающие в виде налогов, чтобы её сотрудники улучшали собственные жилищные условия и качество жизни. Здравомыслящий человек не может поддерживать эту систему. Наша страна уникальная, такой системы нигде в мире не существует – её в принципе не может быть. 
   Вспомним историю. В 1991 году Верховный Совет СССР принял закон о страховании граждан. Это был либеральный  закон, который делал систему медицинской помощи действительно страховой. Но той страны с той экономической моделью уже нет. А система осталась, и в ней нет ни одного участника, который был бы заинтересован в рациональной трате денег. Лечебное учреждение получает средства за количество пациентов, страховая компания живёт на проценты с израсходованных денег… Мы создали систему, которая не работает на результат. 
    Нет ни одной отрасли народного хозяйства, где принятие решений происходило бы в одном месте, а деньги находились в другом.    Минздрав решает, что нужно делать: заниматься диспансеризацией, профосмотрами, геронтологией, паллиативной помощью и т.д. ... Конечно, надо! Но мы уже захлебнулись в этом потоке: директивы идут, а финансового обеспечения за ними никакого. Мы попали в глухой тупик.
   Нам надо понять, где мы. У нас здравоохранение социалистического образца. Всё, что было тогда, осталось де-факто на местах, но вообще-то мы изменили формацию в 1991 году. На самом деле невозможно существовать с рыночной экономикой в советских рамках.   Поэтому – либо мы сегодня развиваем рынок труда в здравоохранении со всеми вытекающими последствиями и метаморфозами, либо никогда не решим проблему. Хотя, как вариант, можно попытаться всё вернуть к исходному состоянию. 
    Стоимость лечения в поликлинике и стационаре должна быть примерно одинаковой. Чтобы заработать деньги, нужно много пациентов. Большая больница, конечно, их заработает. А маленький здравпункт где-нибудь в Кыштовке или Северном? Нет. Поэтому мудрым решением было бы вернуть бюджетное финансирование в первичное звено. 

Ольга НЕЗАМАЕВА, начальник департамента социальной политики мэрии Новосибирска: 
- Людям по большому счёту всё равно, какая власть занимается управлением здравоохранением. Они знают, что власть должна обеспечить своевременное и качественное оказание медицинской помощи. Ни один орган власти не знает проблем, связанных со здравоохранением, лучше, чем муниципальный. И то, что городская власть фактически не имеет возможности влиять на здравоохранение, является большой проблемой. Наш департамент ежедневно решает вопросы, связанные с компенсацией затрат на дорогостоящее лечение, на покупку медикаментов, на проезд к месту лечения, на реабилитацию и на многое другое, что связано со здравоохранением. Мы это называем «оказанием материальной помощи гражданам, попавшим в трудную жизненную ситуацию», хотя по сути это те услуги здравоохранения, на которые они не могут получить деньги из бюджета.
   Но надо понимать, что огромное количество людей не обращается к нам, и в таком случае пациент оказывается один на один с этой ситуацией. Поэтому у нас должны появиться социально-медицинские координаторы, которые должны увязывать это всё вместе, в зависимости от того, нужны ли будут человеку средства на покупку дорогостоящих лекарств или уход, чтобы он смог потом вернуться в строй. Такая служба могла бы разгрузить первичное звено. Ведь многие люди приходят туда, испытывая дефицит общения, некие терапевтические страхи, а они могли бы быть сняты на уровне другого звена, не требуя высококвалифицированной или специализированной помощи. Во многих странах мира существуют министерства здравоохранения и социального обеспечения. И они работают вместе, потому что нельзя отделить одну проблему от другой. 
   Конечно, гораздо эффективней должна работать система финансирования страховой медицины. 
   Помимо физического здоровья человека, должно быть сохранено и его ментальное здоровье. То есть его достоинство как человека. И вот это разобщение двух систем - здравоохранения и социального обеспечения, это уже очень большая проблема. Вот, например, бабушке сделали сложную операцию и выписали её домой. А если она одинока, или у неё пьющий сын? Это же означает, что она обречена на медленное умирание.
   И если мы говорим об экономике здравоохранения, тут тоже много нюансов. Если у человека несложная хирургическая проблема, то на больничной койке он проводит буквально считаные дни. А дальше он выписывается не на долечивание, а на уход. Это то, на что не должны тратиться большие средства, выделенные на медицину.
   Это могла бы быть сеть хорошо оснащённых диагностических центров. Это нужно нашим людям - они сейчас информированные, образованные, они понимают, как надо заботиться о своём здоровье, они нуждаются в профилактике, дообследовании и самообследовании. Но пройти обследование сложно - нужно или долго стоять в очередях в разных медучреждениях, или тратить очень много денег в каких-то частных центрах. А от этого раздражение и недовольство.
   Поэтому было бы неплохо сделать такие центры, а стандартную медпомощь оказывать на уровне поликлинического звена или общих врачебных практик, которые могли бы быть в каждом микрорайоне.

Владимир ЧЕРНЫШЕВ:
- На сегодня очень важно, что у нас не дифференцированы койки, которыми мы располагаем. Есть четыре вида коек: интенсивное лечение, восстановительное, реабилитация и паллиативная помощь. У нас, к сожалению, три последних категории находятся на койках интенсивной терапии. И это очень дорогие койки. Я на министерство здравоохранения и социального развития возлагал большие надежды. Здравоохранение очень перекликается с социальной политикой. Мы что могли, сделали уже 15-20 лет назад.

Женни ТРИАНДАФИЛИДИ, представитель родительского комитета школы N 99:
- Есть несколько уровней проблем, которые уходят вверх. Когда 30 лет назад мы переходили на новый уклад жизни, никто не думал, что медицина будет платной или урезанной. Все думали: всё, что было хорошего, то останется и будет только улучшаться, а коммерческие отношения уйдут куда-нибудь в сторону. Но оказалось, что деньги пронизывают всю нашу жизнь. И больше всего они ударили по медицине и образованию. Конечно, надо определяться не нам, а нашим властям. Мне странно, что Владимир Путин говорит: «Давайте реформировать систему здравоохранения». А что её реформировать? Вы её поддержите. Она была хорошей, лучшей в мире. У меня дочь учится в Греции, а там не первичная медицина, а ужас. То положение, в котором оказалась наша медицина, создалось не потому, что система наша плохая, а потому, что эту систему довели до такого состояния.

Наталья ЕГОРОВА, инспектор администрации Советского района Новосибирска, бывший руководитель здравоохранения района:
- Я сейчас работаю в администрации Советского района, а до этого 30 лет возглавляла отдел здравоохранения, поэтому проблему знаю изнутри. 
   Возьмём участкового врача. На самом деле мало кто знает, насколько  сложная сегодня у него работа. Это ведь не только приёмы и вызовы, против которых я категорически возражаю - нигде в мире врачи по домам не бегают. А у участкового к тому же есть ещё и дежурство по поликлинике, когда он после приёма и вызовов должен до восьми вечера находиться в поликлинике и обязан осмотреть пришедших пациентов, определить диагноз и назначить лечение. И это ещё не всё. У участкового врача есть и субботние дежурства, и воскресные. Вы же знаете, что поликлиники у нас всю неделю работают? И такая нагрузка оплачивается одной-единственной ставкой. 
   Теперь о государственном распределении. Я по нему три года отработала, в райцентре. Я изучала, мне это очень интересно, как организовано первичное медицинское обслуживание в разных странах. И во многих из них, в частности, в Англии или Франции, такого нет. Врачом можно себя назвать через три года, пять лет, когда получишь опыт. И опыт этот нужно получать в окружении опытных докторов.  А заканчиваешь институт - у тебя только теория. И это настоящее преступление - посылать в деревню работать врачей без опыта.

Владимир ЯРОХНО:
- Первичное звено очень важно, это отдельный вид работы, отдельно он должен быть и организован. В конце 80-х я делал диспансеризацию в НСО – дополнительно набирали медсестёр, врачей, покупали стулья, готовились. А сейчас – строчка в указе: «Проведите». И всё! Словно из воздуха можно материализовать ресурсы – кадровые, финансовые…
   Вот статистика. В Новосибирской области по штатному расписанию в первичном звене предусмотрены 8 тысяч 574 ставки врачей. Занято из них шесть тысяч. 2500 не хватает. Считаем. Медуниверситет выпускает в год 600 педиатров и терапевтов. То есть, даже если все они дружно устремятся занять вакансии, понадобится четыре года. В целом по НСО дефицит врачей 35%,  не хватает 6,6 тысячи докторов. Если каждый выпускник будет занимать эти строчки, потребуется 10 лет. 
   Спросите у власти, какой дефицит – не скажут. И что делать? Как депутат областного совета я выносил на обсуждение вопрос обеспечения минимальных социальных гарантий людям. По-хорошему, в любом населённом пункте должен быть фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Вот, допустим, Северный район – 6000 человек населения. Но всё равно - врач-гинеколог нужен? Да, нужен. Он может круглосуточно работать? Нет. Надо три-четыре акушера-гинеколога, четыре хирурга, четыре терапевта. Их невозможно и неоткуда взять? Тогда необходим вертолёт, который будет дежурить круглосуточно и доставлять людей в медучреждения. К сожалению, проблемы здравоохранения глубоки, многолики, и пока ими не займутся компетентные профессионалы, ничего не изменится к лучшему. 

Николай ТЯМИН, председатель комиссии по социальной политике и образованию Совета депутатов г. Новосибирска:
- Население Новосибирска безответственно относится к своему здоровью. А сейчас надо заботиться об этом самому. Мы проводили акцию «Розовая ленточка». Ежегодно к нам приходили женщины, которые не могли попасть в поликлинике к специалисту. И практикующие доктора на этом приёме в течение 50 минут ставили первичные диагнозы. У нас всегда на акциях было 200-250 человек. Завтра мы проводим аналогичный приём. По предварительным данным записалось 480 человек. Это говорит о том, что недоступно первичное звено с точки зрения первичного осмотра и профилактики. Выявление 10-15% заболевших от общего числа осмотренных. И зачастую это уже запущенные случаи. 
   Мы много говорим о том, что нам в городе нужны поликлиники. Это первичное звено по месту жительства. Мы впервые услышали слово «концессия». Этот вопрос буксует на протяжении 7 лет. В далёком прошлом мы открывали по месту жительства ФАПы. В черте города есть «таёжные тупики» – Лесоперевалка, Затон, Карьер, откуда, чтобы доехать до поликлиники, надо сделать 2-3 пересадки. А там ведь всё первичное звено было на местах. Сегодня это забыто.
   Новосибирск все обязательства по поликлиникам выполнил. Все земельные участки были переданы на субъект федерации. Сегодня мы даже не знаем, где эти поликлиники будут строить, в какие сроки и на каких условиях там будут приниматься жители. Никто из депутатов не говорил, что передача здравоохранения на региональный уровень это правильное решение.  Убеждён, что первичное звено должно быть в муниципалитете. Нельзя отрывать городские органы власти от населения. Мы, наверное, переживём ещё не одну реформу здравоохранения. Мы всё пообъединяли, поукрупняли, зарплату типа повысили, а сейчас надо всё вернуть на места, в поселковые и местные советы, в муниципалитеты. 
   Мы сегодня совсем не говорили о медсёстрах. В Новосибирске всего одно училище, где их готовят. В год выпускаются из училища 60 медсестёр, а в поликлиники из них идут 1%. На ответственных студенток ещё во время учёбы «кладут глаз» коммерческие структуры здравоохранения, мотивируют зарплатой, условиями труда. Я поддерживаю идею распределения, финансирования учёбы за бюджетный счёт.

Эдуард ЛАХМАН, специалист по проектированию среды обитания:
- Есть идея возобновления государственного распределения выпускников медицинских вузов. Но я считаю, что это антиконституционный акт, который нельзя допускать. Почему должна быть такая дискриминация – медиков и учителей распределять, а остальных молодых специалистов нет? Ведь кроме оплаты труда есть другие мерила в обществе, к чему это насильственное принуждение? 
Вот парадокс. Существует указ президента по заработной плате. Врач должен получать оклад размером в две средних зарплаты по региону, медсестра – одну среднюю зарплату. В Новосибирской области эти показатели меняются в сторону роста, но возьмём цифру – 33 тысячи рублей. Вопрос: как заработать врачу 66 тысяч рублей? Это на одну ставку или на две?
   Возьмём федеральное лечебное учреждение, где работают по расписанию, а ставка доктора согласно указу президента. Или больницу, где остро не хватает врачей, люди работают в два раза больше, но получают те же деньги, что и в федеральном учреждении. Это справедливо? Две нормы рабочего времени, на минуточку, это 320 рабочих часов, из которых половина – ночи, выходные и праздничные дни. Плюс время на дорогу на работу и с работы, и получается, что врач на своей работе должен практически жить, если учесть, что в месяце 820 часов. 

Владимир ЯРОХНО:
- Не надо также игнорировать вопрос приоритетов – одно дело, когда скорая помощь везёт с сиреной пациента, чтобы спасти ему жизнь, и другое – когда человек идёт в поликлинику с насморком – степень ответственности врача в этих случаях несопоставима, а оплата вполне сопоставима. 
   Многие вещи, которые представляются узкоотраслевыми, таковыми не являются. Проблемы здравоохранения надо выносить на суд общества, чтобы оно понимало, что происходит, и помогало своим мнением, отстаивало свои интересы и право на качественное и своевременное медицинское обслуживание. Сложные вопросы одними указами не решить.
   Сегодня главная проблема – сидят люди «наверху» и принимают решения. Писать несложно, заниматься популизмом легко, но нельзя же в вопросах здоровья, а значит, и жизни, вешать людям лапшу на уши. 
  Вот ещё пример. Недавно в законе об образовании появилась норма, что медицинский работник должен быть в школе до последнего ученика. Это как? С 8 утра до 8 вечера? Один, каждый день? Ставки копеечные, фактически должность на полставки, а по нормам времени должно быть 4 человека. При том, что школ - тысячи. Сейчас говорят о возрождении медицины в офисах, на предприятиях… Хорошо бы, конечно, но где взять столько людей? И вообще - когда закончится принятие подобных законов? 

Владимир МАШАНОВ, представитель департамента социальной политики:
- Ход сегодняшнего круглого стола показывает, что проблематика не в теме сегодняшнего мероприятия, не в первичном звене как таковом. Практически все эксперты сразу стали говорить о том, что проблема находится “выше”, обсуждать 131-й закон, полномочия муниципалитетов.
  Мы все в то или иное время проходим через первичное звено, являемся потребителями медицинских услуг. Допустим, я. Мне всё равно, кто у нас власть, к какой структуре относится поликлиника – владеет ею город, губернатор или президент. Поликлиника – то первичное звено, куда обращаются горожане, которые выбрали себе мэра. И мэр обещал им заботиться об их благополучии, здоровье, об их комфортном существовании в этом городе. И вот происходит административный разрыв: жители приходят к мэру и говорят: «Убери очередь, нам трудно попасть к терапевту», а он отвечает: «Я не могу, потому что полномочий у меня нет».
  Вот, Ольга Незамаева (начальник департамента по социальной политики мэрии Новосибирска) сохранила у себя отдел, который отвечает за медицину. Для того чтобы мероприятия, которые, по логике, относятся к функциям мэра, так или иначе, за счёт технологий департамента социального обеспечения, могли компенсировать какие-то недостатки, давать какие-то вещи, к которым государственное управление не имеет отношения. Выдавать, допустим, сертификаты на услуги, оказывать другую помощь. Но это не решение проблемы. Что делать? Менять 131-й закон! Не буду судить, позволяют ли существующие нормативные акты вернуть муниципалитет в сферу влияния на здравоохранение, но о том, что надо поменять закон, говорят многие специалисты. 
   Вторая история – о лечебных учреждениях, которые являются первичным звеном. Система коммуникаций в городе поменялась, и меняется с каждым днём. Сейчас человек не привязан к территории проживания. Я хожу в поликлинику, которая мне нравится, везу ребенка в ту школу, которую выбрал. 
   Сейчас забыли про ФАПы, а идея правильная. Можно потратить огромные деньги, понастроить клиник с новейшим оборудованием (конечно, этого не случится, денег нет, но, предположим, что нашли) – так в итоге это будет не благодеяние, а преступление с точки зрения государственности и подхода к вопросу. В обращении за медицинской помощью должна быть многоступенчатость. Дешевле и продуктивней построить несколько ФАПов, оснастить уже имеющиеся, тем самым снизив терапевтическое напряжение. Для этого, конечно, нужен семейный доктор, это определённая квалификация, боюсь, таких специалистов нет и не готовят их пока. Однако это помогло бы решить проблему первичных приёмов, а затем уже, уточняя диагноз и методы лечения, идти в специализированные лечебные центры. 
А для привлечения докторов в профессию, возможно, было бы целесообразно вернуть практику предоставления им жилья.
 
26 октября 2019

Комментарии (0)